当クリニックのオンライン診療（自由診療)を希望される患者さんへ

当クリニックでは、再生医療・遺伝子治療等の治療や、ロービジョンケア等についてのオンライン診療を行っています。

受診をご希望される場合は、主治医の先生に「診療情報提供依頼」をお渡しいただいた上で、必要な検査データをご準備ください。紹介状につきましては、かかりつけの先生のご判断にお任せしております。なお、検査データが揃っていない場合は、予約をお取りできませんのでご注意ください。その後の手続きについては、ホームページ(http://www.kobe-iclinic.com)をご参照ください。

以下、担当の先生宛の内容です。担当の先生へは、ホームページのPDFファイルをダウンロード後、印刷してお渡しください。

【診療情報提供依頼】

眼科主治医先生御侍史

この文書は当クリニックで実施しているオンライン診療（自由診療）の受診を希望される患者さんについて、主治医の先生から情報のご提供をお願いするものです。オンライン診療の内容は以下の通りです。

・ 網膜再生医療の適応があるかどうか　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・ 再生医療の適応がない場合、その他の治療や人生設計の判断に役立つ情報提供

・ ロービジョンケア　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

「網膜再生医療相談」のオンライン診療では、下記の検査データが必要となります。大変お手数ですが、ご準備のうえ患者さんにお渡しください。検査データが揃っていない場合は、予約をお取りできない旨を患者さんへお伝えください。

データは、CD-R、あるいは鮮明であれば印刷したものでも結構です。なお、紹介状につきましては任意とさせていただいております。何卒よろしくお願い申し上げます。

【提供内容】　

・高解像度OCT（クロス）

・眼底写真

・矯正視力、眼圧

・視野（ゴールドマン）

・自発蛍光画像

・紹介状（任意）

【必要検査データと留意点】＊1年以内の直近データ、左右各１枚のご準備をお願いいたします。

①高解像度OCT（クロス）：水平断、垂直断（両眼各１枚）が望ましいが、水平断のみでも可。

②眼底写真（広角眼底、オプトス等）：オプトスが望ましいが後極部のみでも可。

③矯正視力：屈折はなく視力のみでも可。メモで患者さんに伝えていただくだけでも結構です。長期のデータがあると詳しくお話しできます。

④眼圧：平均的な値で可

⑤視野（ゴールドマン）：GPであることが必須です。加齢黄斑変性症の方は任意です。

⑥自発蛍光画像

なお、診療情報および検査データは、患者より郵送、またはシステムに患者自身で登録していただきます。ご了承ください。　

神戸iクリニック院長　仲泊　聡